Aanmeldformulier e-bike programma

Leuk dat je mee wilt doen! Wil je onderstaande vragen invullen? Alleen een volledig ingevuld formulier kunnen we in behandeling nemen. Je ontvangt binnen 10 dagen bericht of je mee kunt doen.

1. Voornaam en achternaam / name

2. E-mailadres / email address

3. Mobiele nummer / Mobile number

4. Je nieuwe adres / your new address

5. Geslacht / gender
ManVrouwAnders

6. Leeftijd / age

7. Lengte / height (in centimeters) (i.v.m. de e-bike / for the e-bike)

8. Kun je fietsen? / Can you cycle?
Ja / YesJa, maar ik vind het wel moeilijk / Yes, but I find it a bit difficultNee / No

9. Welke taal spreek je? / What language do you speak?
Nederlands / DutchEngels / English

10. Wat is je huidige beroep/opleiding? (Antwoord n.v.t. als je werkzoekende bent) / What is your profession or what education are you currently following? (Answer N/A if you are looking for work)

11. Zijn er binnen je huishouden nog meer mensen die mee willen doen? / Are there more people in your household who would like to join?
Ja / YesNee / No

12. Zo ja, noteer hier hun namen en leeftijd: / If yes, please fill out their names and age here:

13. Wil je nog iets kwijt zodat wij daar rekening mee kunnen houden? / Anything else you would like to share with us?

Ik ga hierbij akkoord met de privacy voorwaarden
Ik ga akkoord